Sangramento até a 20ª semana de gestação pode ter causas simples, como pequenas alterações do colo do útero, ou causas que precisam de atenção médica rápida, como abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. Entenda as diferenças, os sinais de alerta e quando procurar atendimento.

Resposta rápida

Sangramento na primeira metade da gravidez é relativamente comum e nem sempre significa que a gestação está perdida, mas sempre precisa ser avaliado por um médico. As três causas mais importantes são:

  • Abortamento (aborto espontâneo): a causa mais frequente, com vários tipos diferentes, que vão desde um simples sinal de alerta até a perda completa da gestação.
  • Gravidez ectópica: quando o embrião se implanta fora do útero, geralmente na trompa. É uma emergência médica, pois pode causar hemorragia interna grave.
  • Doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme): uma alteração rara do tecido que forma a placenta, que não é um bebê se desenvolvendo normalmente.

Sangramento intenso (mais que uma menstruação forte), dor abdominal forte, tontura, desmaio, febre ou mal-estar importante são sinais de que o atendimento deve ser imediato, em pronto-socorro ou maternidade, e não pode esperar por uma consulta agendada.

Caso clínico ilustrativo

Uma mulher de 29 anos, grávida de 8 semanas, percebe um sangramento vermelho vivo, em pequena quantidade, sem dor. Ela procura atendimento no mesmo dia. Na consulta, o médico solicita um ultrassom e dosagem de beta-hCG no sangue para entender se a gestação está evoluindo normalmente, se está fora do útero ou se já foi interrompida. O resultado do ultrassom mostra uma gestação dentro do útero, com batimentos cardíacos presentes, e o sangramento é classificado como ameaça de abortamento. Ela é orientada a repousar, evitar relações sexuais por alguns dias e retornar caso o sangramento aumente ou surja dor.

Os dados e o caso clínico citados neste artigo são fictícios e têm fim meramente ilustrativo, servindo para facilitar a compreensão do tema abordado.

O que é considerado "primeira metade" da gestação

A gravidez costuma ser dividida, para fins de estudo do sangramento, em duas metades: da concepção até 20 semanas (primeira metade) e de 20 semanas até o parto (segunda metade). As causas de sangramento são diferentes em cada período, porque na primeira metade o problema costuma estar relacionado à implantação do embrião ou à viabilidade da gestação, enquanto na segunda metade costuma envolver a placenta e o útero já formados. Este post trata da primeira metade, isto é, sangramentos que ocorrem entre a confirmação da gravidez e a 20ª semana.

Abortamento (aborto espontâneo)

Abortamento é a interrupção da gestação antes de 20 a 22 semanas completas, ou quando o feto pesa menos de 500 gramas. É a causa mais comum de sangramento na primeira metade da gravidez, ocorrendo em uma parcela significativa de todas as gestações confirmadas, a maioria delas ainda no primeiro trimestre.

Fatores de risco: idade materna acima de 35 anos, abortamentos anteriores, alterações genéticas do embrião (a causa mais frequente, principalmente antes de 12 semanas), malformações uterinas, miomas, infecções, doenças da tireoide não controladas, diabetes descompensado, tabagismo, uso de álcool ou drogas, exposição a certos medicamentos e alguns distúrbios de coagulação do sangue.

O abortamento não é um evento único, mas um processo que pode estar em diferentes estágios. Por isso ele é dividido em tipos, de acordo com o que o exame de ultrassom e o exame físico mostram:

Ameaça de abortamento

Existe sangramento vaginal, geralmente discreto, com o colo do útero fechado e o embrião ou feto ainda vivo, com batimentos cardíacos presentes ao ultrassom. É chamada de "ameaça" porque a gestação ainda pode evoluir normalmente. Não existe tratamento capaz de garantir que o sangramento pare ou que a gestação continue: a orientação costuma ser repouso relativo e acompanhamento, e, em alguns casos selecionados (como mulheres com abortamentos anteriores), o médico pode considerar o uso de progesterona. Cerca de metade das mulheres com ameaça de abortamento seguem a gravidez sem problemas.

Abortamento inevitável

O colo do útero já está aberto (dilatado) e há sangramento, mas o conteúdo da gestação ainda não foi eliminado. Nessa situação, a perda da gestação não pode mais ser evitada. A conduta médica é acompanhar a evolução, podendo ser necessário o uso de medicamentos ou um procedimento para esvaziar o útero, dependendo do sangramento e do tempo de gestação.

Abortamento incompleto

Parte do conteúdo da gestação já foi eliminada, mas restam fragmentos dentro do útero. O sangramento costuma continuar, às vezes de forma intensa, porque o útero não consegue se contrair adequadamente enquanto houver restos ovulares. Geralmente é necessário um procedimento (medicamentoso ou cirúrgico, como o esvaziamento uterino) para retirar o que ficou e evitar hemorragia ou infecção.

Abortamento completo

Todo o conteúdo da gestação foi eliminado espontaneamente, o útero está vazio (confirmado por ultrassom) e o sangramento tende a diminuir progressivamente. Na maioria dos casos não é necessário nenhum procedimento adicional, apenas acompanhamento para confirmar que os níveis de beta-hCG estão caindo como esperado.

Abortamento retido

O embrião ou feto morreu, mas o corpo ainda não iniciou o processo de eliminação. Muitas vezes não há sangramento nem dor, e a perda só é percebida em uma consulta de rotina, quando o ultrassom não mostra batimentos cardíacos. Como o tecido permanece dentro do útero, existe risco de infecção e de alterações da coagulação se o abortamento retido demorar muito para ser resolvido, por isso costuma ser indicado tratamento (medicamentoso ou cirúrgico) para esvaziar o útero.

Abortamento infectado

É a complicação mais grave: os restos da gestação dentro do útero se infectam, geralmente depois de um abortamento incompleto não tratado ou de manipulações inseguras. Causa febre, dor abdominal intensa, sangramento com odor forte e mal-estar, podendo evoluir para uma infecção generalizada (sepse) que coloca a vida em risco. É sempre uma emergência médica, tratada com antibióticos e esvaziamento uterino urgente.

Abortamento habitual (de repetição)

Quando ocorrem três ou mais abortamentos consecutivos, considera-se abortamento habitual, e passa a ser indicada uma investigação mais aprofundada das causas (genéticas, hormonais, anatômicas, autoimunes ou de coagulação), buscando um fator tratável antes de uma nova tentativa de gravidez.

Quando procurar o hospital

Procure atendimento de urgência se, durante uma gestação de até 20 semanas, houver: sangramento intenso (empapando mais de um absorvente por hora), coágulos grandes, dor abdominal forte ou em cólica intensa, febre, tontura, desmaio ou fraqueza importante, ou sangramento com odor desagradável. Sangramento discreto, sem dor e sem outros sintomas, também deve ser avaliado, mas pode ser levado a uma consulta médica no mesmo dia ou no dia seguinte, sem necessariamente ser uma emergência.

Gravidez ectópica

Gravidez ectópica é quando o embrião se implanta fora da cavidade do útero, na grande maioria das vezes dentro da trompa (tuba uterina), mas também pode ocorrer no ovário, no colo do útero ou até na cavidade abdominal. Como esses locais não são preparados para sustentar uma gestação em crescimento, existe risco de rompimento do órgão onde o embrião se implantou, com sangramento interno grave. Costuma se manifestar entre a 4ª e a 10ª semana de gestação.

Fatores de risco: gravidez ectópica anterior, cirurgias prévias nas trompas, doença inflamatória pélvica (infecções ginecológicas anteriores, incluindo clamídia e gonorreia), endometriose, uso de dispositivo intrauterino (DIU) no momento da concepção, tabagismo, gestação por fertilização in vitro e idade materna avançada.

Classificação: pode ser chamada de íntegra (ainda não rompida) ou rota (já rompida, com sangramento interno). A gravidez ectópica íntegra pode causar sangramento vaginal discreto e dor pélvica leve a moderada, enquanto a gravidez ectópica rota causa dor abdominal súbita e intensa, geralmente de um lado, além de sinais de choque, como palidez, tontura, pressão baixa e desmaio, por causa da hemorragia interna.

Sinais de alerta e quando é emergência: atraso menstrual com teste de gravidez positivo, associado a dor pélvica de um lado e sangramento vaginal, deve ser investigado rapidamente. Dor abdominal muito forte e súbita, dor no ombro (por irritação do diafragma causada pelo sangue dentro do abdômen), tontura intensa ou desmaio são sinais de possível rompimento e exigem ida imediata ao pronto-socorro.

Tratamento: depende do tamanho da gestação ectópica, dos níveis de beta-hCG e da estabilidade da paciente. Pode ser expectante (observação, em casos muito iniciais e com hCG em queda), medicamentoso (uso de metotrexato, que interrompe o crescimento do tecido, em casos selecionados e sem rompimento) ou cirúrgico (retirada da gestação ectópica, muitas vezes preservando a trompa, ou removendo-a quando necessário). Em caso de rompimento, a cirurgia é de urgência, pois trata-se de risco de vida.

Doença trofoblástica gestacional

É um grupo de alterações raras em que o tecido que normalmente formaria a placenta cresce de forma anormal. A forma mais comum é a mola hidatiforme, que costuma ser identificada entre 8 e 14 semanas de gestação, muitas vezes por sangramento vaginal irregular e por um útero maior do que o esperado para a idade gestacional.

Tipos:

  • Mola hidatiforme completa: não há formação de embrião; todo o material genético vem do espermatozoide, e o tecido placentário cresce de forma desorganizada.
  • Mola hidatiforme parcial: há material genético da mãe e do pai em quantidade anormal (excesso de material paterno), podendo haver tecido embrionário ou fetal, geralmente não viável.
  • Neoplasia trofoblástica gestacional: forma mais rara e mais grave, em que o tecido trofoblástico continua a crescer e pode invadir o útero ou se espalhar para outros órgãos após uma gestação molar, um abortamento ou até um parto normal.

Fatores de risco: idade materna abaixo de 20 anos ou acima de 40 anos, mola hidatiforme em gestação anterior, e alguns fatores nutricionais e genéticos ainda em estudo.

Diagnóstico: níveis de beta-hCG muito mais altos do que o esperado para a idade gestacional, ultrassom com imagem característica (descrita como "cachos de uva" pelo aspecto do tecido), ausência de batimentos cardíacos fetais (na mola completa) e, às vezes, sintomas de náusea intensa ou pressão alta muito precoce na gravidez.

Tratamento: esvaziamento uterino para retirar o tecido molar, seguido de acompanhamento rigoroso com dosagens seriadas de beta-hCG por vários meses, para garantir que os níveis caiam até zero e não voltem a subir, o que indicaria neoplasia trofoblástica. Durante esse acompanhamento, é recomendado evitar uma nova gravidez, geralmente por 6 a 12 meses, para não haver confusão entre uma gestação nova e uma eventual reativação da doença.

Perguntas frequentes

Todo sangramento na gravidez significa que vou perder o bebê?

Não. Sangramento no início da gestação é relativamente comum e, em boa parte dos casos, a gravidez continua normalmente. Mesmo assim, todo sangramento deve ser avaliado por um médico, pois só o exame e o ultrassom conseguem diferenciar uma situação simples de uma que precisa de tratamento.

Repouso absoluto evita o abortamento?

Não existe evidência de que repouso absoluto na cama evite um abortamento. O repouso relativo pode ser orientado por conforto, mas a maioria dos abortamentos, principalmente os do primeiro trimestre, está relacionada a alterações genéticas do embrião, que não são evitáveis por comportamento.

Como sei se é abortamento ou gravidez ectópica?

Os dois podem causar sangramento e dor no início da gravidez, por isso o diagnóstico depende de exames: ultrassom para localizar onde a gestação está implantada e dosagem de beta-hCG no sangue. Não é possível diferenciar apenas pelos sintomas, por isso a avaliação médica é indispensável diante de qualquer sangramento.

A mola hidatiforme pode virar câncer?

Na maioria das vezes não. A grande maioria dos casos de mola hidatiforme se resolve completamente após o esvaziamento uterino e o acompanhamento correto. Em uma pequena parte dos casos, o tecido trofoblástico persiste e evolui para neoplasia trofoblástica gestacional, que tem tratamento e, quando identificada e tratada corretamente, alta taxa de cura.

Depois de um abortamento, posso engravidar de novo?

Sim, na maioria dos casos. Um único abortamento não significa maior dificuldade para engravidar novamente, e não costuma exigir investigação especial. A investigação mais detalhada é indicada quando há abortamentos de repetição (três ou mais seguidos).

Conclusão

Sangramento na primeira metade da gravidez tem causas que vão de situações que se resolvem sozinhas a emergências que colocam a vida em risco, como a gravidez ectópica rota ou o abortamento infectado. Por isso, a orientação central é sempre a mesma: qualquer sangramento na gestação deve ser comunicado e avaliado por um profissional de saúde, que vai definir, com exame físico, ultrassom e exames de sangue, do que se trata e qual conduta é necessária.

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui a avaliação, o diagnóstico ou a orientação de um médico. Cada caso deve ser analisado individualmente por um profissional de saúde.

Fontes

  • Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), manuais e protocolos de assistência ao abortamento, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional
  • Ministério da Saúde, protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas em saúde da mulher
  • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), boletins práticos sobre perda gestacional precoce e gravidez ectópica
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), diretrizes sobre doença trofoblástica gestacional

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