一个开始对话的病例

让我们称这位患者为玛丽莎，52岁，教师，已婚，有两个孩子。她来到诊所时有一个简单的主诉："我再也没法像以前那样减肥了"。经过评估，情况比她想象的要复杂得多：

  • BMI为34 kg/m²（1级肥胖）
  • 腰围102厘米 - 脂肪集中在腹部的迹象
  • 血压略微升高（140x90 mmHg）
  • 胆固醇异常，甘油三酯高于理想值
  • 心肌梗死家族史（父亲在58岁时患病）
  • 频繁疲劳和上楼梯时气短，她总是把这归咎于"年龄"或"久坐不动"

玛丽莎是一个非常常见的例子。她没有被诊断患有糖尿病，到今天为止没有经历过任何心脏事件，因此许多人，包括她自己，都不认为肥胖是一个"严重的"问题。但是当我们将所有这些数据放在一起时，情况就改变了：玛丽莎属于现在所谓的中等心血管风险，这完全改变了应该如何对她进行肥胖症治疗的方式。

正是这种在诊所中越来越普遍的情况，促使医生对如何治疗肥胖症的指导方式进行了重要更新：不仅仅是"按体重"，而是按那个体重对心脏的风险。

"本文中引用的数据和临床病例是虚构的，仅作说明之用，以便于理解所讨论的主题。"

肥胖症不仅仅是秤上的数字

很长一段时间以来，肥胖症的治疗围绕一个数字展开：BMI（身体质量指数）。但专家们已经明白这是不够的。两个体重和身高相同的人，由于脂肪储存位置、是否存在其他相关疾病（如高血压、糖尿病或睡眠呼吸暂停）以及家族史的不同，可能会有完全不同的健康风险。

因此，巴西肥胖症、糖尿病、心脏病学、内分泌学和睡眠医学学会召开会议，在2025年制定了一项联合指南，其中心提议是：在决定如何治疗某人的肥胖症之前，首先需要了解该人的心血管风险。

这是因为肥胖症对健康的危害不仅仅是体重本身。它通过两种方式导致心脏问题的发展：

  1. 间接地，增加高血压、2型糖尿病和高胆固醇的发生率，这些疾病随着时间的推移会损害心脏和血管。
  2. 直接地，因为过量脂肪，尤其是腹部脂肪，在体内产生了慢性炎症状态，影响心脏的结构和功能，即使在尚未患有糖尿病或高血压的人身上也是如此。

一个引人注目的数据是：即使BMI低于30的人，即从技术上讲"超重"而不是"肥胖"的人，如果脂肪集中在腹部，也可能有较高的心血管风险。这就是为什么今天如此重视腰围测量，而不仅仅是体重秤。

这种风险评估是如何进行的？

在实践中，医生会查看一组信息，很像我在开始所演示的病例：

  • 年龄
  • 血压
  • 胆固醇和甘油三酯
  • 该人是否已经患有糖尿病，或正在发展糖尿病的途中
  • 是否已经经历过任何心脏事件（心肌梗死、中风）或动脉问题
  • 肾脏功能
  • 睡眠呼吸暂停的存在
  • 早期心脏病家族史

基于此，该人被分为三大类：

  • 低风险：未来10年内发生严重心血管事件的可能性低于5%
  • 中等风险：介于5%和20%之间
  • 高风险：高于20%，或存在自动将该人置于该组的因素（如长期糖尿病、晚期肾脏病、非常高的胆固醇或心肌梗死/中风病史）

还有一个单独的类别，称为心力衰竭高风险，包括例如患有重度肥胖症的人（BMI高于40）、同时伴有糖尿病和高血压的肥胖症、重度睡眠呼吸暂停或症状如疲劳和不成比例的气短 - 正是这位虚拟患者所报告的症状，而她本人没有重视。

这种分类不是医学官僚主义：它将定义，除了其他事项外，哪种治疗最有可能真正保护该人的健康 - 这就是所谓"减肥笔"发挥作用的地方。

为什么目标不仅是"减肥"，而是减掉正确的体重

专家们提出的一个非常有趣的点是，减肥的数量很重要，它随目标而变化：

  • 减轻**体重的5%**就足以改善血压、胆固醇，并大大降低患2型糖尿病的风险。
  • 为了真正降低心肌梗死和中风等严重心血管事件的风险，研究表明理想情况下是减轻终身达到的最高体重的至少10%。
  • 在伴有肥胖症的心房颤动（心律不齐）患者中，减轻10%的体重也显著减少症状和发作。

也就是说：这不是关于美学，而是关于可测量的治疗目标，就像测量降压药或糖尿病药物的剂量一样。

那么减肥笔在这其中的作用是什么呢？

近年来，出现了一代新的肥胖症可注射药物，通俗上称为"减肥笔"，代表了肥胖症治疗方式的真正改变。最著名的是基于司美格鲁肽和替尔泊肽的药物。

这些药物模仿身体自身的天然激素（称为GLP-1，在替尔泊肽的情况下，也包括GIP），它们通过控制食欲、饱腹感和糖代谢来起作用。在包含数千名患者的临床研究中，结果是仅通过饮食和运动所能达到的减肥效果要高得多 - 在某些研究中，减肥比例为体重的15%到近20%。

但最重要的数据，也是促使医学指南大部分更新的数据，不仅仅是这些人减肥了多少。而是他们的心脏发生了什么：

  • 一项大型国际研究追踪了17000多名患有肥胖症和已建立心血管疾病的人。使用司美格鲁肽的人比使用安慰剂的人心脏严重事件少20%（心肌梗死、中风或心血管死亡） - 即使体重减轻相对较少，约9%。
  • 在2型糖尿病患者中，该类不同药物一致地减少了心肌梗死、中风、心力衰竭住院和肾脏问题。
  • 在伴有肥胖症的心力衰竭患者中，司美格鲁肽和替尔泊肽都显示生活质量、步行能力和症状有真实改善，住院率降低。
  • 在伴有中度至重度睡眠呼吸暂停的肥胖症患者中，替尔泊肽成为首个专门为此目的获批的药物，显著降低睡眠呼吸暂停的严重程度。

这就是为什么，今天，这些药物不再仅仅被视为"减肥药"。在有中等或高心血管风险的人中，它们已经成为心脏护理的一部分，与胆固醇或血压药物的方式完全相同。

这并不意味着它们适用于想减掉几公斤的每个人，也不意味着它们替代生活方式的改变。相反：指南明确指出饮食、身体活动和多学科团队的随访继续是治疗的基础，药物是一种额外的工具，特别是在存在心血管风险时才指示，而不仅仅是出于减肥的美学愿望。

那么胃旁路手术呢？

值得指出的是，即使有减肥笔的进步，胃旁路手术继续发挥重要作用 - 特别是在患有更严重肥胖症的人中（BMI等于或高于35），已经有中等或高心血管风险，并且没有通过现有临床治疗获得令人满意的结果。超过14年随访的长期研究表明，这些患者的心血管死亡率显著降低。

如果我们可以将所有这些总结为几句话，那就是：

  1. 肥胖症不应仅通过查看秤来治疗，而应查看它对每个人心脏的真实风险。
  2. 该风险是通过考虑血压、胆固醇、糖尿病、家族史、肾脏功能等因素计算的 - 而不仅仅是BMI。
  3. 减肥目标根据该风险而变化：5%已经有助于控制血压和胆固醇等因素；10%通常是降低心肌梗死和中风风险所必需的。
  4. 减肥笔（司美格鲁肽、替尔泊肽）不再仅仅被视为美学药物，而是凭借强有力的科学支持，特别推荐用于患有与中等或高心血管风险、糖尿病、心力衰竭或睡眠呼吸暂停相关的肥胖症的人。
  5. 这一切都不能替代与医生的个人评估。病例表明，"平凡"症状如疲劳、气短、腰部更粗，可能是值得提前而不是在严重事件后调查的风险迹象。

如果您认为自己符合情况，或对与体重相关的自身心血管风险有疑问 - 第一步始终是与医生交谈，他可以对您的病情进行个人评估，并为您指示最适当的治疗。

本内容具有信息性质，不能替代咨询。为了更好的评估，请咨询医生。

Dra. Rebeca Soares Andrade CRM - GO 39335