Obésité et cœur : pourquoi perdre du poids est (aussi) une question cardiovasculaire

Un cas pour commencer la conversation

Appelons cette patiente Marisa, 52 ans, professeure, mariée, deux enfants. Elle arrive à la consultation avec une plainte simple : « je n'arrive plus à maigrir comme avant ». À l'évaluation, le tableau est plus complexe qu'elle l'imaginait :

IMC de 34 kg/m² (obésité de grade 1)
Circonférence de la taille de 102 cm - signe de graisse concentrée dans la région abdominale
Tension artérielle légèrement élevée (140x90 mmHg)
Cholestérol altéré, avec triglycérides au-dessus de l'idéal
Antécédents familiaux d'infarctus (son père en a eu un à 58 ans)
Fatigue fréquente et une sensation d'essoufflement en montant les escaliers, qu'elle attribuait toujours à l'« âge » ou à la « sédentarité »

Marisa est un exemple très courant. Elle n'a pas de diabète diagnostiqué, n'a pas eu d'événement cardiaque jusqu'à présent, et pour cette raison beaucoup de gens, y compris elle-même, ne voient pas l'obésité comme un problème « grave ». Mais quand on met tous ces éléments ensemble, le tableau change : Marisa se situe dans ce qu'on appelle aujourd'hui risque cardiovasculaire modéré, et cela change complètement la façon dont le traitement de l'obésité devrait être conduit avec elle.

C'est justement ce type de situation qui devient de plus en plus courant dans les cabinets, qui a motivé une mise à jour importante de la façon dont les médecins brésiliens sont orientés à traiter l'obésité : non seulement « par le poids », mais par le risque que ce poids représente pour le cœur.

« Les données et le cas clinique cités dans cet article sont fictifs et à titre purement illustratif, servant à faciliter la compréhension du thème abordé. »

L'obésité n'est pas qu'une question de balance

Pendant longtemps, le traitement de l'obésité a tourné autour d'un nombre : l'IMC (Indice de Masse Corporelle). Mais les experts comprennent déjà que c'est insuffisant. Deux personnes ayant le même poids et la même hauteur peuvent avoir des risques de santé complètement différents, selon l'endroit où cette graisse est stockée, s'il existe d'autres maladies associées (comme l'hypertension artérielle, le diabète ou l'apnée du sommeil) et les antécédents familiaux.

C'est pourquoi les sociétés médicales brésiliennes spécialisées en obésité, diabète, cardiologie, endocrinologie et sommeil se sont réunies et ont développé, en 2025, une directive conjointe avec une proposition centrale : avant de décider comment traiter l'obésité de quelqu'un, il faut d'abord comprendre le risque cardiovasculaire de cette personne.

C'est parce que l'obésité ne nuit à la santé que par le poids en soi. Elle contribue au développement de problèmes cardiaques de deux façons :

De manière indirecte, en augmentant la probabilité d'hypertension artérielle, de diabète de type 2 et de cholestérol élevé qui, à leur tour, endommagent le cœur et les vaisseaux sanguins au fil des années.
De manière directe, parce que l'excès de graisse, notamment abdominale, génère un état inflammatoire chronique dans le corps qui affecte la structure et le fonctionnement du cœur, même chez les personnes qui n'ont pas encore développé de diabète ou d'hypertension artérielle.

Un fait qui attire l'attention : même les personnes ayant un IMC inférieur à 30, c'est-à-dire techniquement « en surpoids » et non « obèses » - peuvent avoir un risque cardiovasculaire élevé si la graisse est concentrée dans la région du ventre. C'est pourquoi aujourd'hui on accorde tellement d'importance à la mesure de la taille, et pas seulement à la balance.

Comment cette évaluation des risques est-elle effectuée ?

En pratique, le médecin va examiner un ensemble d'informations, très similaire au cas que j'ai démontré au début :

Âge
Tension artérielle
Cholestérol et triglycérides
Si la personne a déjà eu du diabète, ou est en chemin pour le développer
Si elle a déjà eu un événement cardiaque (infarctus, AVC) ou un problème artériel
Fonction rénale
Présence d'apnée du sommeil
Antécédents familiaux de maladies cardiaques précoces

En fonction de cela, la personne est classée en trois grands groupes :

Risque faible : moins de 5% de chance d'avoir un événement cardiovasculaire grave au cours des 10 prochaines années
Risque modéré : entre 5% et 20%
Risque élevé : au-dessus de 20%, ou présence de facteurs qui placent automatiquement la personne dans ce groupe (comme un diabète de longue date, une maladie rénale avancée, un cholestérol très élevé ou des antécédents d'infarctus/AVC)

Il existe également une catégorie séparée, de risque élevé d'insuffisance cardiaque, qui comprend, par exemple, les personnes atteintes d'obésité grave (IMC supérieur à 40), l'obésité associée au diabète et à l'hypertension artérielle en même temps, l'apnée du sommeil grave ou des symptômes tels que la fatigue et l'essoufflement disproportionnés - exactement les symptômes que la patiente fictive a signalés et qu'elle-même ne valorisait pas.

Cette classification n'est pas de la bureaucratie médicale : c'est ce qui va définir, entre autres, quel traitement a le plus de chances de réellement protéger la santé de cette personne - et c'est ici qu'interviennent les soi-disant « stylos amaigrissants ».

Pourquoi l'objectif n'est pas seulement « perdre du poids », mais perdre le bon poids

Un point très intéressant soulevé par les experts est que la quantité de poids perdue a de l'importance, et elle change selon l'objectif :

Une perte de 5% du poids corporel est déjà suffisante pour améliorer la tension artérielle, le cholestérol et réduire considérablement le risque de développer un diabète de type 2.
Pour réduire effectivement le risque d'événements cardiovasculaires graves tels que l'infarctus et l'AVC, les études indiquent que l'idéal est de perdre au moins 10% du poids maximal déjà atteint au cours de la vie.
Chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire (une arythmie cardiaque) associée à l'obésité, la perte de 10% du poids réduit également considérablement les symptômes et les crises.

C'est-à-dire : il ne s'agit pas d'esthétique, il s'agit d'un objectif thérapeutique mesurable, tout comme on mesure la dose d'un médicament pour la tension ou le diabète.

Et où les stylos amaigrissants entrent-ils dans tout cela ?

Ces dernières années, une nouvelle génération de médicaments injectables pour l'obésité, populairement appelés « stylos amaigrissants », est apparue, représentant un véritable changement dans la façon dont l'obésité est traitée. Les plus connus sont basés sur les substances sémaglutide et tirzépatide.

Ces médicaments imitent les hormones naturelles du propre corps (appelées GLP-1, et dans le cas de la tirzépatide, aussi le GIP), qui agissent en contrôlant l'appétit, la satiété et le métabolisme du sucre. Le résultat, dans des essais cliniques auprès de milliers de patients, a été une perte de poids beaucoup plus importante que celle obtenue par le seul régime alimentaire et l'exercice - dans certaines études, entre 15% et près de 20% du poids corporel.

Mais le data la plus importante, et qui a motivé une grande partie de la mise à jour des directives médicales, n'est pas seulement combien ces personnes ont maigri. C'est ce qui s'est passé avec leur cœur :

Une grande étude internationale a suivi plus de 17 000 personnes atteintes d'obésité et de maladie cardiovasculaire déjà établie. Celles qui ont utilisé la sémaglutide ont eu 20% moins d'événements cardiaques graves (infarctus, AVC ou décès cardiovasculaire) que celles qui ont utilisé un placebo - même avec une perte de poids relativement modeste, d'environ 9%.
Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, les différents médicaments de cette classe ont réduit de façon constante l'infarctus, l'AVC, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et même les problèmes rénaux.
Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque associée à l'obésité, tant la sémaglutide que la tirzépatide ont montré une véritable amélioration de la qualité de vie, de la capacité de marche et des symptômes, avec réduction des hospitalisations.
Chez les personnes atteinte d'apnée du sommeil modérée à grave associée à l'obésité, la tirzépatide est devenue le premier médicament approuvé spécifiquement à cette fin, réduisant significativement la gravité de l'apnée.

C'est pourquoi, aujourd'hui, ces médicaments ne sont plus vus uniquement comme des « médicaments pour maigrir ». Chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire modéré ou élevé, ils sont passé à être recommandés comme partie intégrante du soin du cœur, exactement de la même manière qu'un médicament pour le cholestérol ou la tension.

Cela ne signifie pas qu'ils sont indiqués pour tout le monde qui veut perdre quelques kilos, ni qu'ils remplacent les changements de style de vie. Au contraire : les directives sont claires en affirmant que l'alimentation, l'activité physique et le suivi par une équipe multidisciplinaire continuent d'être la base du traitement, et que le médicament entre comme un outil supplémentaire - particulièrement indiqué quand il existe un risque cardiovasculaire impliqué, et non simplement le désir esthétique de maigrir.

Et la chirurgie bariatrique ?

Il convient de noter que, même avec les progrès des stylos amaigrissants, la chirurgie bariatrique continue de jouer un rôle important - principalement chez les personnes atteinte d'obésité plus grave (IMC égal ou supérieur à 35) qui présentent déjà un risque cardiovasculaire modéré ou élevé, et qui n'ont pas obtenu de résultats satisfaisants avec le traitement clinique disponible. Les études à long terme, avec plus de 14 ans de suivi, montrent une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire chez ces patients.

Si nous pouvions résumer tout cela en quelques phrases, ce serait comme ceci :

L'obésité ne doit pas être traitée en regardant simplement la balance, mais en considérant le risque réel qu'elle représente pour le cœur de chaque personne.
Ce risque est calculé en considérant la tension, le cholestérol, le diabète, les antécédents familiaux, la fonction rénale et d'autres facteurs — et non seulement l'IMC.
L'objectif de perte de poids change selon ce risque : 5% aide déjà à contrôler des facteurs comme la tension et le cholestérol ; 10% est ce qui est généralement nécessaire pour réduire effectivement le risque d'infarctus et d'AVC.
Les stylos amaigrissants (sémaglutide, tirzépatide) ont cessé d'être vus uniquement comme des médicaments esthétiques et sont passés à être recommandés, avec un fort appui scientifique, particulièrement pour ceux qui ont l'obésité associée à un risque cardiovasculaire modéré ou élevé, le diabète, l'insuffisance cardiaque ou l'apnée du sommeil.
Rien de tout cela ne remplace l'évaluation individuelle avec un médecin. Les cas montrent que les symptômes « banals » tels que la fatigue, l'essoufflement, une taille plus grande, peuvent être des signes d'un risque qui vaut la peine d'être investigué avant, et non après un événement grave.

Si vous vous êtes reconnu ou avez des doutes sur votre propre risque cardiovasculaire lié au poids - la première étape est toujours de parler avec un médecin, qui pourra évaluer votre cas individuellement et indiquer le traitement le plus approprié pour vous.

Ce contenu est de nature informative et ne remplace pas une consultation. Pour une meilleure évaluation, consultez un médecin.

Dr Rebeca Soares Andrade CRM - GO 39335